Лучшие средства от боли в суставах и остеохондроза

(Проверенно лично нашей редакцией сайта)

1.Пантогор

Пантогор
Гель “Пантогор” - разработка российских ученых, которая успешно лечит заболевания суставов и опорно-двигательного аппарата.
Сам по себе гель эффективно справляется с болью в суставах, снимает воспаление, устраняет отек, восстанавливает подвижность. Такой эффект достигается благодаря уникальной формуле на основе пант алтайского марала
Так же проверенно лично Еленой малышевой.
На сегодняшний момент это лучшее средство..
Подробнее...

2. Крем Здоров

Здоров
В 2016 году, в Научно-исследовательском институте по заболеваниям опорно-двигательного аппарата и костно-мышечной системы успешно закончены клинические испытания третьего поколения - крем-воска ЗДОРОВ®, созданного для борьбы с заболеваниями опорно двигательного аппарата.
Пресс служба института обнародовала следующее: Подробнее...

3. Osteosanum - верните суставам здоровье

Здоров
Osteosanum для суставов - Эффективное средство, разработанное инновационным путем с помощью лучших современных технологий. Osteosanum одобрен и рекомендован к применению ведущими суставными хирургами России для лечения суставных заболеваний и их сезонной профилактики.
Подробнее
 

Ревматоидный артрит препарат выбора

 

книга АртритМетоды лечения ревматоидного артрита: базисная терапия, противовоспалительные средства разных групп, методы физического и механического воздействия на иммунную систему, местное лечение, физиотерапевтическое лечение, диета.

Основным средством лечения ревматоидного артрита считаются так называемые базисные препараты. Поэтому именно с базисных препаратов мы начнем наш разговор о методах лечения артрита.

Считается, что базисные препараты воздействуют на основание болезни, ее "базис". Применяются эти средства с прицелом на будущее, в расчете на их способность прерывать развитие заболевания. Но нужно иметь в виду, что в отличие от противовоспалительных средств и гормонов, базисные препараты не дают сиюминутного положительного эффекта, то есть они не устраняют симптомов болезни в первые дни и недели их применения. Как правило, базисные препараты способны подействовать не раньше, чем через месяц, - и в этом их существенный недостаток.

Кроме того, практически ни один базисный препарат не способен дать гарантированного стопроцентного результата. То есть притормаживают развитие артрита и со временем дают улучшение многие из базисных препаратов, но насколько выраженным будет это улучшение, не сможет заранее предсказать ни один, даже самый многоопытный ревматолог. Потому правильный подбор базисной терапии во многом зависит не только от опыта врача, но и от его интуиции. Тем не менее свои характерные достоинства и недостатки есть у любого базисного препарата, и о них мы сейчас побеседуем. 

Базисная терапия ревматоидного артрита

В настоящее время в качестве базисной терапии используют чаще всего препараты пяти групп: соли золота, антималярийные лекарства, антимикробный препарат сульфасалазин, Д-пеницилламин и цитостатики.

1. Препараты золота (ауротерапия).

Препараты золота (ауранофин и ауротиомалат, он же кризанол, миокризин, тауредон и др.) используют для лечения ревматоидного артрита уже более 75 лет. Впервые их применили с этой целью в далеком 1929 г.

До недавнего времени препараты золота были самой популярной у ревматологов группой базисных препаратов для лечения ревматоидного артрита. Но в последнее время, с появлением такого лекарства, как метотрексат, их определили в группу препаратов "второго ряда" и стали использовать несколько реже - в основном из-за того, что метотрексат удобней в применении, лучше переносится больными и реже вызывает побочные реакции. Однако тем больным, которым не подошел метотрексат, вполне можно назначить препараты золота - конечно, при отсутствии явных противопоказаний.

Замечено, что препараты золота лучше помогают тем пациентам, у которых болезнь началась недавно, то есть они полезны при начальных стадиях ревматоидного артрита. При этом считается, что особенно хорошо препараты золота помогают тем больным, у которых болезнь прогрессирует быстро, отмечаются резкие боли в суставах и многочасовая утренняя скованность, рано появились ревматоидные узелки, особенно если при этом пациенту плохо помогают нестероидные противовоспалительные препараты.

Кроме того, препараты золота рекомендуют назначать тем, у кого рано появились костные эрозии (на рентгене) и отмечаются высокие показатели РФ - ревматоидного фактора в крови. То есть препараты золота в основном помогают при серопозитивном ревматоидном артрите, и гораздо хуже - при серонегативном, когда в крови не находят повышения ревматоидного фактора.

При серопозитивном ревматоидном артрите длительное назначение препаратов золота способно существенно затормозить прогрессирование симптомов болезни и разрушение суставного хряща, замедлить образование костных кист и эрозий (узур), а также нередко улучшает минерализацию костей. У единичных больных наблюдали даже заживление костных эрозий (узур) внутри пораженных косточек кистей рук и стоп.

Кроме того, препараты золота неплохо помогают при ряде серьезных осложнений ревматоидного артрита - синдроме Фелти и так называемом сухом синдроме (синдроме Шегрена), хотя в последнем случае препараты золота лечат только суставные проявления болезни, а не собственно сухой синдром. Золото показано также при ювенильном ревматоидном артрите, то есть при детском варианте классического серопозитивного ревматоидного артрита.

Есть у препаратов золота и другие дополнительные преимущества. В отличие от метотрексата и других иммунодепрессантов их можно использовать при сопутствующих хронических инфекциях, и при онкологических заболеваниях (в том числе перенесенных в прошлом). Кроме того, выяснилось, что препараты золота обладают антибактериальным и антигрибковым действием, а также способны подавлять возбудителя язвы желудка и гастрита - бактерию Helicobacter pylori.

В целом препараты золота приносят существенное облегчение примерно 70-80% больных. Первые положительные изменения можно увидеть уже через 2-3 месяца после начала лечения, а наилучшего результата следует ожидать спустя полгода - год от начала ауротерапии (полное отсутствие лечебного эффекта препаратов золота после 4-5 месяцев терапии свидетельствует о нецелесообразности их дальнейшего применения).

Считается, что наибольший лечебный эффект от ауротерапии достигается после получения пациентом дозы лекарств, в сумме содержащих один грамм (1000 мг) чистого золота. В прежние годы лечение прекращали, достигнув этого эквивалента. Однако у некоторых больных спустя какое-то время вновь происходило обострение заболевания, а повторное назначение препаратов золота уже не приносило облегчения. Увы, эффективным бывает только один курс "золотого" лечения. Повторение его после перерыва редко приносит пользу больному. Именно поэтому в наше время первичный прием "золотых лекарств" продолжают неопределенно долго, буквально годами, - если, конечно, у пациента не появятся побочные реакции на золото и не случатся какие-либо осложнения, связанные с приемом этих лекарств.

Побочные эффекты препаратов золота. К сожалению, более чем у трети пациентов могут наблюдаться осложнения в ходе лечения препаратами золота. Причем, что необычно, сразу вслед за появлением побочных реакций и осложнений, у пациентов нередко возникает стойкое улучшение состояния суставов, которое, как правило, сохраняется даже после отмены препарата. А вот осложнения чаще всего проходят вскоре после прекращения приема золотосодержащих лекарств.

Самым частым осложнением ауротерапии бывает "золотой" дерматит в виде высыпания розовых пятен и мелких розовых пузырьков, часто сопровождающихся зудом, и повышением в анализах крови уровня эозинофилов. Такой дерматит обычно проходит через несколько дней после отмены лечения препаратами золота (особенно при одновременном назначении антиаллергических препаратов), но в редких случаях длится месяцами.

При возникновении золотого дерматита надо учесть, что его проявления особенно усиливаются под воздействием солнечных лучей. Иногда кожа приобретает коричневатый оттенок; очень редко могут возникать отложения в кожу частиц золота - с появлением пятен синеватого цвета. У отдельных больных проявления золотого дерматита почти неотличимы от экземы, розового лишая и плоского лишая, что ведет к ошибкам в диагностике этих состояний. И совсем редко, в запущенных случаях, если препараты золота не отменялись вовремя (при появлении сыпи), у больных возникали участки омертвления кожи.

Помимо золотого дерматита, у пациентов, принимающих препараты золота, в ряде случаев может произойти воспаление слизистой рта, влагалища или конъюнктивы глаз. Могут появиться язвочки во рту, воспалиться горло или кишечник. В некоторых случаях на фоне лечения препаратами золота развивались неинфекционный гепатит и желтуха, которые быстро проходили после отмены препарата и назначения преднизолона.

Одним из наиболее тяжелых побочных осложнений ауротерапии является поражение почек с развитием так называемой "золотой" нефропатии, которая при неблагоприятных условиях может привести к "парализации" деятельности почек. Большинство ревматологов полагают, что во избежание нефропатии препараты золота необходимо отменить (по крайней мере временно), если у пациента в анализах мочи неоднократно появляются эритроциты и белок (или его следы).

Меры предосторожности.

Перечисленные побочные явления часто дают о себе знать уже в первые месяцы лечения. Поэтому, чтобы не прозевать так называемые "золотые" осложнения, пациенту нужно регулярно осматривать свои кожные покровы на предмет появления необычных для него высыпаний. А врачи, наблюдающие пациента, должны по крайней мере 1 раз в месяц направлять его на анализы крови и мочи, и периодически наблюдать за состоянием слизистой его рта. При появлении язвочек или высыпаний во рту, при возникновении кожной сыпи, при неоднократном появлении в анализе мочи белка или эритроцитов, при уменьшении в анализах крови количества тромбоцитов, лейкоцитов, нейтрофилов, эритроцитов и резком снижении гемоглобина, а также при первых же признаках других осложнений лечение препаратами золота нужно прекращать.

Несмотря на некоторые слабые стороны (весьма медленное развитие лечебного эффекта, частые побочные явления), соединения золота, оказавшиеся первыми длительно действующими антиревматоидными препаратами, до настоящего времени остаются одними из лучших, а по мнению некоторых авторов - лучшими базисными лекарственными средствами для лечения ревматоидного артрита.

 

2. Цитостатики (иммунодепрессанты).

Цитостатические препараты, или так называемые иммунодепрессанты (метотрексат, арава, ремикейд, азатиоприн, циклофосфан, хлорбутин, циклоспорин, и другие), были заимствованы ревматологами у онкологов. По мнению большинства современных ревматологов цитостатики - лучшая группа базисных препаратов для лечения не только ревматоидного, но и псориатического артрита.

В онкологии эти препараты применяются для торможения деления клеток, в том числе раковых. Причем онкологическим больным цитостатики назначаются в огромных дозах, что приводит к большому количеству осложнений. В связи с этим и врачи, и больные очень настороженно относятся к применению цитостатиков, опасаясь тяжелых побочных эффектов.

Однако когда речь идет о применении этих препаратов в лечении артрита, опасность явно преувеличивается, ведь в артрологии цитостатики используются в значительно меньших дозах, чем в онкологии. Дозы цитостатиков при лечении артритов примерно в 5-20 раз меньше доз, используемых при лечении опухолей! Такие небольшие количества иммунодепрессантов редко вызывают побочное действие, а вот терапевтический эффект чаще всего бывает значительным. Использование цитостатиков помогает, как минимум, 70-80% больных, причем наибольшую пользу лекарства приносят страдающим быстро прогрессирующей тяжелой формой ревматоидного артрита.

Побочные явления возможны у 15-20% пациентов и редко бывают тяжелыми. Чаще всего это аллергические сыпи, ощущение "мурашек" на коже, расстройство стула и умеренные нарушения мочеиспускания. Все эти проявления обычно исчезают сразу после отмены препаратов. Другие побочные эффекты, о которых можно узнать из аннотации к препаратам, случаются при приеме "противоартритных доз" цитостатиков нечасто.

Тем не менее, во избежание осложнений, необходимо контролировать состояние больного, принимающего иммунодепрессанты. Раз в месяц нужно исследовать мочу, и главное - раз в две недели делать анализ крови, взятой из пальца, чтобы вовремя заметить возможное угнетение кроветворения. Раз в три месяца необходимо проверять "печеночные показатели" в крови, взятой из вены. Если же все в порядке и пациент легко переносит цитостатическую терапию, можно ждать явного улучшения самочувствия уже через 2-4 недели после начала лечения.

В настоящее время ревматологи чаще всего используют для лечения ревматоидного артрита 3 цитостатических препарата:

Метотрексат - пожалуй, лучший из лучших базисных препаратов для лечения ревматоидного и псориатического артритов. На сегодняшний день он считается "препаратом выбора" при этих заболеваниях. Для базисного лечения ревматоидного артрита метотрексат принимают только 1 раз (по 10 мг) в неделю. В первый раз выбирают конкретный день, скажем, понедельник, и с этих пор на протяжении всего курса лечения метотрексат принимают только по понедельникам. Терапевтический эффект обычно проявляется через 5-6 недель от начала приема метотрексата и достигает максимума обычно за полгода-год.

Внимание! В день приема метотрексата желательно обойтись без употребления нестероидных противовоспалительных препаратов. Во все остальные дни противовоспалительные препараты можно использовать смело.

Арава, или лефлуномид, - относительно новый, перспективный базисный препарат. Считается, что по эффективности и переносимости арава не уступает метотрексату и сульфасалазину. Хотя по моим наблюдениям, она все-таки переносится несколько хуже метотрексата.

В целом арава рекомендуется больным, у которых артрит протекает очень активно, и тем, кто плохо переносит метотрексат. А еще араву иногда назначают тем пациентам, которым метотрексат помогает слабо - поскольку бывает так, что порой арава помогает больным, для которых метотрексат оказался неэффективным (и наоборот, часто бывает так, что метотрексат пациенту помогает хорошо, а арава - нет). Терапевтический эффект обычно проявляется через 4-6 недель от начала приема аравы и может нарастать в течение 4-6 месяцев.

Ремикейд, он же инфликсимаб, новый быстродействующий и довольно эффективный базисный препарат. Его применяют в тех случаях, когда другие базисные препараты, в частности метотрексат, не дают должного эффекта. А еще ремикейд применяют в тех случаях, когда необходимо снизить дозу принимаемых кортикостероидных гормонов, или при очень высокой активности артрита. К сожалению, ремикейд пока весьма дорого стоит. Тем не менее, несмотря на высокую стоимость, применение ремикейда потихоньку набирает обороты - в силу того, что ремикейд действует быстрее многих других базисных препаратов.

Однако применять ремикейд надо с большой осторожностью. Очень часто он переносится больными тяжелее, чем арава или метотрексат, и чаще дает побочные эффекты.
До начала лечения ремикейдом необходимо выявить и пролечить все имеющиеся у пациента инфекции, в том числе скрытые, и пролечить все абсцессы. Ведь если этого не сделать, применение ремикейда может спровоцировать сильнейшее обострение недолеченных инфекционных процессов вплоть до развития сепсиса. Кроме того, во время лечения ремикейдом рекомендуется применять антиаллергические препараты, чтобы предотвратить возможные аллергические реакции (они бывают довольно часто). Еще во время лечения необходимо использовать надежные методы контрацепции, чтобы не допустить возникновения беременности - ремикейд категорически противопоказан беременным, а также кормящим матерям (на время терапии следует воздержаться от кормления грудью). Грудное вскармливание разрешается не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения ремикейдом!

Другие цитостатические препараты, такие как азатиоприн (имуран), хлорбутин, циклофосфан (эндоксан) и циклоспорин (имуспорин, консупрен, сандиммун, экорал), при ревматоидном артрите применяются редко, поскольку они переносятся пациентами гораздо тяжелее, чем метотрексат, арава и ремикейд и гораздо чаще дают различные побочные эффекты. Из-за "тяжести" перечисленных препаратов, из-за их плохой переносимости и высокой частоты побочных эффектов, эти лекарства применяют только в крайних случаях, при неэффективности остальных базисных препаратов.

 

3. Антималярийные препараты (делагил и плаквенил).

Антималярийные препараты делагил (он же хлорохин, резохин, хингамин) и плаквенил (он же гидроксихлорохин, гидрохлорин) с давних пор использовались инфекционистами для лечения тропической лихорадки (малярии). Однако в XX в. на них обратили внимание и ревматологи. Они заметили, что при очень длительном применении делагил и плаквенил способны влиять на активность ревматоидного процесса, постепенно уменьшая воспаление в суставах.

К сожалению, со временем выяснилось, что эти препараты действуют очень медленно: лечебный эффект развивается только спустя полгода - год непрерывного приема лекарства. Эффективность делагила и плаквенила тоже оказалась невысокой. Это самые слабые из всех современных базисных препаратов. Единственное их достоинство - хорошая переносимость и малое количество побочных эффектов.

Хотя эффективность этих препаратов не очень велика и действуют они медленно, мы вынуждены использовать их и поныне, поскольку ощущаем относительный дефицит антиревматоидных средств. Ведь иногда возникают ситуации, когда другие базисные средства безуспешно перепробованы и отменены из-за неэффективности или выраженного побочного действия. Тогда-то и приходится использовать пусть слабые, но все же обладающие специфическим антиартритным действием делагил и плаквенил.

Ну а, кроме того, нельзя не сказать о силе инерции, которая зачастую побуждает ревматологов и в наши дни рекомендовать противомалярийные препараты. Видимо, срабатывает устаревшее и затверженное лет тридцать назад правило, предписывавшее назначать больным ревматоидным артритом прежде делагил или плаквенил, потом - золото или Д-пеницилламин, и уж как неизбежность - гормоны. Концепция явно устарела, да и раньше была спорной. С моей точки зрения, при активно протекающем ревматоидном артрите ждать, пока подействует делагил или плаквенил (а это срок от шести до двенадцати месяцев), даже не попробовав применить более сильные базисные препараты, просто преступно.

Когда известно, что соли золота или метотрексат подействуют уже через месяц-другой, мягко говоря, нелепо обрекать пациента на долгие страдания в ожидании лечебного действия противомалярийных средств. Тем не менее некоторые ревматологи до сих пор руководствуются устаревшими учебниками, и в первую очередь назначают больным делагил или плаквенил.

По мнению же большинства ведущих современных ревматологов, базисную терапию нужно начинать с антималярийных средств только тогда, когда ревматоидный артрит протекает очень мягко, и нет необходимости в более сильных лекарствах, обладающих лучшим лечебным действием, но способных провоцировать многочисленные побочные эффекты. Ведь в отличие от них антималярийные препараты практически безвредны. Лишь в редких случаях при длительном применении делагил или плаквенил могут провоцировать развитие побочных реакций.

 

4. Сульфаниламиды (сульфасалазин и салазопиридазин).

Сульфасалазин и салазопиридазин - антимикробные препараты, успешно применяемые в базисной терапии ревматоидного артрита. По силе лечебного действия сульфаниламиды совсем немного уступают препаратам золота и метотрексату, вполне сопоставимы по эффективности с Д-пеницилламином, и явно превосходят по силе действия такие препараты, как делагил и плаквенил.

Главным преимуществом сульфаниламидов перед остальными базисными препаратами является их хорошая переносимость - сульфасалазин и салазопиридазин почти не дают осложнений даже при долгом применении. При длительном приеме побочные эффекты развиваются только у 10-20% больных, и эти побочные эффекты практически никогда не бывают тяжелыми.

Умаляет достоинства сульфаниламидных препаратов лишь медленное развитие их лечебного эффекта. Некоторое улучшение состояния при лечении сульфаниламидами обычно отмечается лишь после трех месяцев терапии, а "пик формы" достигается спустя 6-12 месяцев от начала лечения.

 

5. Д-пеницилламин.

Д-пеницилламин (он же купренил, троловол, металкаптаза, дистамин, артамин) обычно назначается в тех случаях, когда терапия препаратами золота и метотрексатом не приносит больному облегчения, или когда эти препараты приходится отменять из-за побочных реакций. Однако Д-пеницилламин, по эффективности мало уступающий препаратам золота и метотрексату, является довольно токсичным препаратом, который значительно чаще вызывает осложнения - при применении Д-пеницилламина побочные реакции возникают в 30-40% случаев, причем чаще они случаются при серопозитивном ревматоидном артрите, чем при серонегативном (примерно 50% в первом случае против 25-30% во втором). Именно из-за тяжелых побочных эффектов я стараюсь назначать Д-пеницилламин своим пациентам очень и очень редко, только в случае крайней необходимости.

Вы можете спросить: если Д-пеницилламин настолько "тяжелый" препарат, почему врачи все еще продолжают его выписывать? Дело в том, что иногда остальные базисные средства оказываются неэффективными, или их приходится отменять из-за побочных эффектов, и у ревматолога просто не остается выбора. Нельзя оставить пациента без помощи, когда в арсенале врача имеется сильный препарат - пусть даже риск возникновения побочных эффектов достаточно высок. В конце концов, при появлении первых же признаков осложнений, вызванных приемом Д-пеницилламина, можно отменить этот препарат и довольно быстро устранить неприятные явления. Кроме того, бывают случаи, когда именно Д-пеницилламин должен назначаться в первую очередь, например, если артрит дал ревматоидные осложнения на легкие или сердце. А еще он неплохо помогает при таком осложнении ревматоидного артрита, как амилоидоз.

В случае хорошей переносимости препарата и при отсутствии противопоказаний, лечение Д-пеницилламином продолжают до 3-5 лет. Потом можно сделать перерыв на 1-2 года и снова продолжить лечение Д-пеницилламином еще в течение 3-4 лет. Благо, в отличие от препаратов золота, это лекарство не теряет своей эффективности и после перерыва в лечении. Хотя нужно иметь в виду, что у 10% больных, долго принимающих Д-пеницилламин и ощутивших улучшение состояния, может затем возникнуть обострение болезни - появляется так называемый феномен "вторичной неэффективности".

Итак, существует 5 групп базисных препаратов для борьбы с ревматоидным артритом. Все они имеют свои достоинства, и, к сожалению, свои недостатки, которые мы только что рассмотрели. Самый частый вопрос, который задают пациенты по поводу базисной терапии и который нередко обсуждается больными в Интернете, касается потенциальной вредности базисных препаратов. Так, один из самодеятельных "специалистов", явно не разбирающийся в проблеме, с возмущением заявил на одном из Интернет-форумов: "Что же за лекарства такие назначают врачи, если они имеют столько побочных эффектов - одно лечат, другое калечат?"

Вот уж действительно, до чего велико желание некоторых недалеких людей видеть во всем чуть ли не заговор врачей. Но может они правы, и нам действительно не нужно назначать пациенту никаких лекарств вообще, и базисных препаратов в частности? Пусть себе болеет и мучается?

Если отбросить досужие измышления недалеких критиков, факты выглядят так: по многочисленным наблюдениям ученых и врачей (и по моим наблюдениям тоже), чем позже больному назначают базисную терапию, тем для него хуже - болезнь протекает гораздо тяжелее, с многочисленными осложнениями, и чаще заканчивается фатальным исходом. И наоборот, если базисные препараты назначены пациенту вовремя, в первые месяцы болезни, нам часто удается добиться существенного улучшения самочувствия больного, а иногда получается даже и вовсе прервать развитие болезни.

Хотя, безусловно, подбор базисной терапии - дело серьезное. И мы обязаны учитывать возможность развития побочных эффектов. А потому лечащий врач, как говорится, должен постоянно держать "руку на пульсе" и регулярно контролировать состояние пациента. Еще желательно, чтобы пациент был максимально информирован о том, какие осложнения может вызвать принимаемое лекарство, и сообщал врачу о любых настораживающих реакциях. Именно с целью дать вам максимум информации о принимаемых лекарствах и их возможных побочных реакциях я и писал эту главу.

Но все же: какой базисный препарат предпочесть в каждом конкретном случае? Вот на этот вопрос может ответить только ваш лечащий ревматолог. Только он знает (во всяком случае, должен знать), когда и какое базисное средство следует применить для того или иного пациента. Хотя недостаток базисных средств как раз в том и состоит, что врачам бывает трудно со стопроцентной вероятностью угадать, даст ли лекарство должный терапевтический эффект. Ответ на этот вопрос можно получить только через месяц-другой от начала применения препарата. И если препарат не действует, то приходится его менять и снова пару месяцев ждать результата.

Таким образом, на подбор базисной терапии порой уходит от 4 до 6 месяцев. Срок, безусловно, чрезвычайно долгий для болеющего человека, но приходится смиряться - другого выбора у нас нет. Но мы можем попытаться улучшить состояние пациента на этот "срок ожидания" с помощью методов физического и механического воздействия на иммунную систему, с помощью противовоспалительных средств, и с помощью местного воздействия на суставы. О них разговор пойдет дальше.

Противовоспалительные средства разных групп

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Как средство первой помощи при суставных болях чаще всего используют "классические" нестероидные противовоспалительные препараты - диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, пироксикам, индометацин, бутадион и др. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматоидном артрите эффективно снижают воспаление в суставах и уменьшают болевые ощущения.

Без сомнения, эти препараты способны существенно облегчить жизнь больного, но вылечить ревматоидный артрит с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов невозможно. Их применяют не для того, чтобы вылечить артрит, а для временного снижения воспаления и боли в суставе. То есть они не могут остановить развитие болезни, а применяются исключительно симптоматически. И как только пациент прекращает их принимать, болезнь постепенно возвращается.

Тем не менее, поскольку человеку, болеющему ревматоидным артритом, очень трудно обойтись без нестероидных противовоспалительных препаратов, и принимать НПВП при артрите приходится долго, поговорим о том, как их лучше использовать.

Начинать лечение следует с наименее токсичных препаратов. То есть с тех, которые быстро всасываются и легко выводятся из организма. К таким препаратам относятся диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и их производные, а также селективный противовоспалительный препарат мовалис. Индометацин, пироксикам, кеторолак и их аналоги выводятся из организма дольше, считаются более "тяжелыми" препаратами, поэтому их стараются назначать реже, в основном тем пациентам, у которых меньше риск развития побочных эффектов со стороны почек, сердечно-сосудистой системы и желудка. Кроме того, учитывая, что у пожилых людей индометацин может вызывать развитие психических нарушений, его назначают, как правило, только пациентам молодого или среднего возраста.

Второй критерий выбора - эффективность препарата. Обычно лечебный эффект от применения нестероидных противовоспалительных средств развивается быстро, в течение первых трех - семи дней лечения. Если за это время улучшения от приема используемого противовоспалительного препарата не наступило, его надо поменять на другой.

При этом одним из самых эффективных противовоспалительных препаратов считается диклофенак. Правда, многих пациентов, да и врачей, отпугивает чересчур подробная аннотация к препарату. Особенно та ее часть, где пунктуально перечислены все возможные осложнения и побочные эффекты к лекарству. Большинство людей, прочитавших аннотацию, думают, что у них обязательно возникнут все перечисленные осложнения. Между тем, диклофенак ничуть не вреднее аспирина, который многие пьют не задумываясь. Просто аннотация к диклофенаку написана честнее и подробнее. А перечисленные побочные эффекты возникают далеко не у всех людей, даже годами принимающих диклофенак или его аналоги.

2. Селективные противовоспалительные препараты (препарат мовалис).

Селективные противовоспалительные препараты - препарат мовалис - были разработаны с целью снизить количество побочных эффектов при длительном приеме лекарства. При ревматоидном артрите мовалис практически так же эффективен, как другие нестероидные противовоспалительные препараты, хорошо устраняет воспаление и боль, но имеет минимум противопоказаний и гораздо реже вызывает побочные реакции, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта. Его можно пить длительно, курсами от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет (естественно, только под контролем врача).

Мовалис удобен в применении - одной таблетки препарата или свечи достаточно на весь день, то есть его нужно принимать один раз в сутки: утром или на ночь. А для наиболее острых случаев разработана инъекционная форма мовалиса для внутримышечных введений.

В тех ситуациях, когда нам необходимо быстро купировать приступ интенсивных болей в суставах, можно в течение первых 5-7 дней применять мовалис в инъекционной форме, а затем перейти на прием аналогичных таблеток, которые в дальнейшем больной будет принимать необходимо долгое время.

3. Кортикостероидные гормональные препараты (кортикостероиды).

Для оказания быстрой помощи страдающим ревматоидным артритом многие врачи, особенно зарубежные, помимо нестероидных противовоспалительных препаратов, не задумываясь назначают противовоспалительные кортикостероидные гормоны: преднизолон (он же медопред), триамцинолол (он же кеналог, полькортолон, триамсинолол, кенакорт), дексаметазон, метилпреднизолон (он же метипред, медрол, депо-медрол), бетаметазон (он же дипроспан, флостерон, целестон).

Среди наших врачей бытует два полярно разных взгляда на использование гормональных кортикостероидных препаратов. Одни врачи однозначно приветствуют их использование в лечебных целях, а другие полностью отвергают и игнорируют. В результате пациенты, старающиеся быть в курсе веяний "медицинской моды", находятся в полном недоумении: полезны такие гормоны при артрите или вредны, можно их использовать или нет? Что же, давайте порассуждаем вместе.

С одной стороны, применение таких гормонов почти всегда способствует явному улучшению состояния пациента. Сразу уменьшается боль в суставах, исчезает утренняя скованность, пропадают или уменьшаются слабость и ознобы. Естественно, такой быстрый результат вызывает у любого пациента чувство благодарности к врачу. А в условиях платной медицины эта благодарность часто подкрепляется материально - за такое облегчение пациент готов платить деньги, причем немалые, - что является главным стимулом западной и современной платной медицины.

К сожалению, пациентам, принимающим кортикостероидные гормоны, часто невдомек, что они получают достаточно мощный удар по всем системам организма. Ведь кортикостероиды - гормоны стресса. И пока пациент принимает такие гормоны, ему хорошо. Но стоит их отменить или снизить дозу, болезнь накинется на человека буквально с удвоенной или утроенной силой.

Вы спросите: может быть, тогда стоит не отменять гормоны, а продолжать принимать их постоянно? Нет, это не выход. То, что со временем кортикостероиды перестают так же хорошо снимать боль, как в начале их применения, это полбеды. Хуже всего, что постепенно "накапливаются" побочные эффекты от их использования.

Таких побочных эффектов немало - кортикостероиды способствуют развитию симптомокомплекса Иценко-Кушинга, при котором происходит задержка натрия и воды в организме с возможным появлением отеков и повышением артериального давления. Кроме того, такие гормоны повышают уровень сахара в крови вплоть до развития сахарного диабета, способствуют увеличению веса тела, снижают иммунитет, провоцируют у некоторых пациентов появление язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, повышают риск образования тромбов. При длительном приеме кортикостероидов могут произойти появление угрей, лунообразного лица, нарушения менструального цикла, развитие геморрагического панкреатита. У некоторых пациентов развиваются реакции со стороны нервной системы: появляются бессонница, эйфория, возбуждение (в некоторых случаях даже с развитием психозов), судороги по типу эпилепсии. К тому же при длительном применении лекарственные кортикостероиды подавляют выработку организмом своих естественных гормонов.

В результате рано или поздно наступает момент, когда из-за побочных эффектов пациент вынужден отказаться от приема кортикостероидных гормонов. Но сделать это не так-то просто. Организм уже не может обойтись без поступления кортикостероидов извне, и быстрое снижение их дозы приводит к резкому ухудшению самочувствия и обострению суставных болей. Поэтому уменьшать дозы потребляемых гормонов приходится постепенно, по несколько миллиграмм в неделю. И окончательная их отмена отдаляется на несколько месяцев. Но даже при таком постепенном уменьшении дозы гормонов процесс редко проходит безболезненно для организма.

Так что, прежде чем назначить пациенту гормонотерапию, врач должен трижды взвесить, чего будет больше от такого лечения - вреда или пользы. С моей точки зрения, гормоны следует назначать только при высокой активности артрита, при "зашкаливании" в анализах воспалительных показателей (например, повышении СОЭ, или РОЭ, выше 40 мм/час, при сильном повышении уровней С-реактивного белка, серомукоида и других показателей), особенно если воспаление не сбивается нестероидными противовоспалительными препаратами, и сопровождается сильнейшими болями и слабостью заболевшего.

И, конечно, гормоны однозначно следует назначать при развитии ряда так называемых системных осложнений артрита - синдроме Фелти, синдроме Стилла, ревматической полимиалгии и др. То есть, с одной стороны, врач не имеет права назначать гормоны всем подряд, но и не должен отказываться от их применения в тех случаях, когда они действительно необходимы. Ведь в некоторых ситуациях применение гормонов может, без преувеличения, спасти пациенту жизнь. Поэтому подходить к вопросу об их применении нужно крайне взвешенно, и, естественно, необходимо учитывать еще и наличие противопоказаний к гормональному лечению.

Методы физического и механического воздействия на иммунную систему

1. Дренаж грудного лимфатического протока.

Во время этой процедуры из грудного лимфатического протока через дренажный аппарат забирают лимфу. Полученную лимфу помещают в центрифугу, и с помощью центрифуги отделяют от лимфы клеточный осадок. Затем жидкую часть очищенной лимфы через дренаж возвращают в лимфатический проток. Таким образом происходит освобождение и очистка лимфы от продуктов воспаления и распада клеток, и от элементов жизнедеятельности вредоносных микроорганизмов. Лечебный эффект наступает через 1-2 недели после длительного функционирования дренажа. Однако через несколько недель после удаления дренажа очень часто происходят рецидивы заболевания, и именно поэтому дренаж грудного лимфатического протока для лечения артрита сейчас применяют довольно редко.

2. Лимфоцитофорез.

Во время лимфоцитофореза из циркулирующей крови с помощью центрифуги медленно удаляют 2 вида кровяных клеток - лимфоциты и моноциты. За 1 мин удается очистить 50-75 мл крови, при этом за 4 часа процедуры удаляется около 11-13х1010 лимфоцитов. В результате снижается "реактивность" крови и уменьшается степень воспаления. Данная методика проще дренирования грудного лимфатического протока, она легче переносится больными. Но для нее требуется дорогостоящее оборудование, поэтому и цена процедуры высока. Кроме того, лимфоцитофорез тоже дает весьма кратковременный и неглубокий положительный эффект (всего несколько недель). Поэтому метод не получил широкого распространения, и используется нечасто.

3. Плазмофорез.

Во время плазмофореза механически удаляют большие объемы плазмы крови, содержащей ревматоидный фактор, иммунные комплексы, медиаторы воспаления и другие патологические примеси. Одновременно в кровяное русло пациента вводится донорская плазма или альбулин. Для того, чтобы получить полноценный терапевтический эффект, за один сеанс, продолжающийся более 5 часов, удаляют большое количество плазмы: около 40 мл плазмы на каждый килограмм массы тела больного. На курс лечения назначают 15-20 процедур в течение 6 недель.

В результате процедуры происходит значительное снижение количества иммуноглобулинов, СОЭ или РОЭ, и других элементов воспаления; происходит явное улучшение состояния пациента. Благодаря такому действию процедуры, плазмофорез можно с успехом использовать как в качестве вспомогательной терапии к применению базисных препаратов, так и "в режиме ожидания", пока базисная терапия еще не успела подействовать. Однако при проведении процедуры возможно возникновение некоторых осложнений. Может произойти задержка жидкости в организме, могут появиться отеки, снизиться количества калия и гемоглобина в крови.

Второй минус плазмофореза - относительно высокая стоимость процедуры. Учитывая, что на курс лечения пациенту требуется не менее 15 процедур, такая терапия нередко требует весьма больших материальных затрат. И, опять-таки, эффект процедуры не очень стоек - без сопутствующего лечения организм больного через несколько месяцев возвращается к "исходному состоянию". Поэтому, в идеале, плазмофорез должен назначаться пациенту только в составе комплексной терапии, в сочетании с базисными препаратами.

4. Облучение лимфоидной ткани.

Методика заключается в последовательном облучении лимфоидной ткани (лимфатические узлы, селезенка, вилочковая железа) дозами до 150-220 рад. Впервые метод применили в 1980 г. После проведения курса лечения (до 4000 рад на курс) больные ревматоидным артритом отмечают явное улучшение состояния, что позволяет в ряде случаев снизить количество принимаемых кортикостероидных гормонов и нестероидных противовоспалительных препаратов, а в некоторых случаях даже отменить их вовсе. Период улучшения после процедуры длится от 1 до 2 лет. Но в ряде случаев в процессе лечения или после облучения у больных отмечаются некоторые осложнения: тошнота, слабость, снижение в крови количества лейкоцитов, иногда другие побочные явления.

Местное лечение активной стадии ревматоидного артрита

1. Внутрисуставное введение кортикостероидных гормонов.

Чаще всего в сустав при артритах вводят препараты кортикостероидных гормонов: кеналог, дипроспан, гидрокортизон, флостерон, целестон, метипред, депо-медрол. Кортикостероиды хороши тем, что они быстро и эффективно подавляют боль и воспаление при отеке и припухании сустава. Именно быстрота, с какой достигается лечебный эффект, - причина того, что кортикостероидные инъекции завоевали особую популярность среди врачей.

Введение кортикостероидных гормонов в сустав помогает больному пережить период особо острого воспаления отдельных суставов. Такие внутрисуставные инъекции могут существенно облегчить жизнь больному даже в особо тяжелых случаях ревматоидного артрита. Но обычно лечебного эффекта от инъекции хватает всего на 3-4 недели. Затем воспаление вновь начинает понемногу нарастать.

То есть такие инъекции ни в коей мере не являются панацеей. Тем более, что их нельзя делать слишком часто - иначе гормоны начнут оказывать отрицательное воздействие на весь организм. Поэтому интервалы между такими процедурами должны быть не меньше 7-10 дней. А в один сустав в сумме, даже с большими интервалами, нежелательно делать больше 5-8 гормональных уколов. Ведь слишком частые введения гормонов провоцируют нарушение структуры связок сустава и окружающих его мышц, постепенно вызывая "разболтанность" сустава и деструкцию хряща.

2. Лазерная терапия.

Этот метод оказывает при ревматоидном артрите мягкий противовоспалительный эффект. Применяется лазеротерапия и как отдельный метод лечения ревматоидного артрита, и в сочетании с базисной терапией.

Существуют два способа воздействия лазерным излучением на организм больного. В острой фазе ревматоидного артрита лазером облучают не суставы пациента, а область локтевой вены - то есть излучение воздействует на кровь, циркулирующую внутри организма. Считается, что после облучения крови лазером в организме происходят разнообразные положительные сдвиги: нормализуется иммунитет, улучшается кровоснабжение органов и тканей, уменьшается любое воспаление и подавляются очаги инфекции.

В хронической фазе болезни (при нормализации анализов и температуры тела) лазером воздействуют непосредственно на суставы больного ревматоидным артритом. Делается это при условии, что у пациента нормальные анализы и температура тела. Улучшение после лазеротерапии отмечается у 80% больных, хотя в начале курса лечения происходит кратковременное обострение заболевания.

В целом наиболее благоприятные результаты отмечаются у пациентов с вялотекущей, мягкой формой ревматоидного артрита. При тяжелых формах болезни лазер малоэффективен. Курс лечения состоит из 15-20 процедур, проводимых через день.

Противопоказаниями к применению лазера являются опухолевые заболевания, болезни крови, гиперфункция щитовидной железы, инфекционные заболевания, физическое истощение, кровотечения, инфаркт миокарда, инсульт, туберкулез, цирроз печени, гипертонический криз.

3. Криотерапия - воздействие местным охлаждением.

Криотерапия является одним из лучших местных методов лечения ревматоидного, псориатического и реактивного артритов, а также болезни Бехтерева. Криотерапия с успехом применяется как в острой, так и в хронической фазе ревматоидного артрита. Лечение это практически безвредное и почти не имеет противопоказаний, но требует регулярности. Улучшение после криотерапии отмечается более чем у 80% больных ревматоидным артритом.

Существуют два основных аппаратных метода криотерапии: сухая криотерапия (воздействие воздухом сверхнизкой температуры, в частности применение криосаун), и "жидкая криотерапия" - воздействие на организм струей жидкого азота.

При "жидкой криотерапии" на пораженные суставы или спину направляют струю жидкого азота под давлением, азот моментально испаряется и быстро охлаждает место воздействия. В результате такой процедуры удается добиться выраженной ответной реакции со стороны организма и пораженных суставов - уменьшается воспаление и отечность суставов, улучшается кровообращение и обмен веществ, снижаются болевые ощущения. Курс лечения включает 8-12 процедур, проводимых ежедневно или через день.

При правильном воздействии криотерапия жидким азотом почти не имеет противопоказаний и может быть использована даже для лечения пожилых, ослабленных больных. Ее нельзя применять лишь при синдроме Рейно, некоторых аритмиях, и непосредственно сразу после инфаркта или инсульта.

Во время сухой криотерапии раздетого пациента на очень короткое время помещают в специальное помещение - криосауну, куда подается очень холодный воздух. Сухая криотерапия оказывает меньшее локальное воздействие на отдельные воспаленные суставы пациента, но, равно жидкой криотерапии, хорошо действует на общее состояние больных ревматоидным артритом - особенно в том случае, когда у пациента воспалена сразу большая группа суставов. Однако, при прочих равных условиях, сухая криотерапия в коммерческих медицинских центрах стоит, как правило, значительно дороже жидкой криотерапии, поскольку требует более сложного и дорогостоящего оборудования.

4. Лечебные мази и кремы.

Лечебные мази и кремы часто рекламируются как средства, гарантирующие исцеление от суставных заболеваний. Однако при артрите лечебные мази способны принести больному лишь небольшое облегчение. Обычно при ревматоидном артрите используют мази на основе нестероидных противовоспалительных веществ (индометациновая, бутадионовая, долгит, вольтарен-гель, фастум-гель и др.). К сожалению, они действуют не так эффективно, как хотелось бы - ведь кожа пропускает не более 5-7% действующего вещества, а этого явно недостаточно для развития полноценного противовоспалительного эффекта. Но зато эти мази почти никогда не вызывают тех побочных эффектов, которые случаются от внутреннего применения нестероидных противовоспалительных средств. То есть они практически безвредны.

Физиотерапевтическое лечение ревматоидного артрита

Массаж и любые физиотерапевтические процедуры, за исключением криотерапии и лазера, при ревматоидном артрите проводятся только тогда, когда минует обострение артрита, и показатели крови придут в норму. Ведь физиопроцедуры и массаж оказывают стимулирующее действие на организм, которое полезно при артрозах, но при артритах способно усиливать воспаление суставов. Поэтому физиотерапию и массаж делают исключительно при нормальной температуре тела, хороших анализах крови и при отсутствии покраснения и отека суставов (покраснение и отек указывают на скопление в суставе патологической "воспалительной" жидкости).

Еще раз подчеркну: массаж и практически любые физиотерапевтические процедуры, за исключением криотерапии и лазера, абсолютно противопоказаны при средней и высокой активности ревматоидного артрита, пока продолжается заметное воспаление суставов! И только после ликвидации обострения можно переходить к мягкому массажу и физиотерапии, чтобы добиться улучшения кровообращения больных суставов, уменьшения их деформации и увеличения их подвижности.

С этой целью применяют инфракрасные облучения, диатермию, УВЧ, аппликации парафина, озокерита и лечебных грязей. Эти виды физиотерапии способствуют мышечной релаксации и устранению контрактуры суставов, улучшают питание больных суставов. С успехом применяется также фонофорез с лекарственными препаратами (например, с гидрокортизоном). Фонофорез оказывает на суставы больного мягкое противовоспалительное действие.

Несколько реже при ревматоидном артрите используется рентгенотерапия. Метод заключается в воздействии на пораженные суставы небольших доз рентгеновских лучей. Малые дозы облучения оказывают выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие и не вызывают серьезных осложнений. Иногда рентгенотерапию применяют для усиления противовоспалительного эффекта базисных препаратов, даже при активном ревматоидном артрите.

Диета при ревматоидном артрите

Диета при ревматоидном артрите - одна из важных составляющих лечения. У некоторых больных проявляется четкая взаимосвязь между активностью воспаления и переносимостью определенных продуктов питания. Обострение артрита наступает при употреблении в пищу продуктов, "аллергизирующих" организм, а их отмена приводит к улучшению состояния. Наиболее часто, по мнению ряда ученых, обострению воспалительного процесса при ревматоидном артрите способствует употребление в пищу кукурузы, пшеницы, свинины, цитрусовых, овсянки, ржи, молока и молочных продуктов. Значит, все эти продукты необходимо по возможности ограничить или исключить из рациона больного ревматоидным артритом. Рекомендуется употребление рыбы, рыбьего жира и других морепродуктов, а также овощей, фруктов, куриных яиц, перловой и гречневой круп. Питание должно быть дробным и частым, 5-6 раз в день.

Готовить еду желательно на пару. Постарайтесь сократить употребление поваренной соли и как можно меньше есть жареную или копченую пищу. Некоторые ученые рекомендуют пациентам, болеющим ревматоидным артритом, вообще перейти на диету № 10 (см. 1-ю главу).

Статья доктора Евдокименко© для книги «Артрит», опубликована в 2003 году.
Отредактирована в 2011г.
Все права защищены.


Источник: http://www.evdokimenko.ru/article23.htm



Лечение ревматоидного артрита - Эффективная медицина Языком по пояснице

Ревматоидный артрит препарат выбора Ревматоидный артрит препарат выбора Ревматоидный артрит препарат выбора Ревматоидный артрит препарат выбора Ревматоидный артрит препарат выбора Ревматоидный артрит препарат выбора