Закрыть ... [X]

Проксимальный межфаланговый сустав

^

Анатомия

Суставы, связки и сухожилия

Пястно-фаланговые суставы

Эти блоковидные суставы снабжены плотными во­локнистыми и волокнисто-хрящевыми связками, распо­ложенными на ладонной поверхности сустава, и усиле­ны с каждой стороны боковыми связками. Боковые связ­ки напрягаются при сгибании и расслабляются при раз­гибании и препятствуют латеральному смещению паль­ца при его сгибании. Сухожилия разгибателей пальцев укрепляют с тыльной стороны тонкую суставную кап­сулу каждого сустава. Когда сухожилие разгибателя пальца подходит к дистальному концу головки пястной кости, оно соединяется с волокнами межкостной и чер­веобразной мышц и распространяется по всей тыльной поверхности смежной фаланги. Такое расположение разгибателей известно под названием сухожильного растяжения. В области пястно-фалангового сустава су­хожильное растяжение связано фасциальными пучка­ми с боковыми связками.

^

Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы

Эти суставы имеют сходное анатомическое стро­ение. Они представляют собой истинно блоковидные су­ставы, движения в которых ограничиваются только сги­банием и разгибанием. Связки этих суставов подобны связкам пястно-фаланговых суставов. Каждый межфа­ланговый сустав имеет тонкую капсулу, усиленную су­хожильным растяжением разгибателей, плотной ладон­ной связкой и боковыми связками, укрепляющими сус­тав с каждой стороны. Ниже проксимального межфалан­гового сустава сухожилие разгибателя делится на три отдельных пучка — средний и два боковых. Средний пу­чок прикрепляется к основанию II фаланги, а боковые проходят по обе стороны II фаланги, затем соединяются и прикрепляются к тыльной поверхности ногтевой фаланги. Ладонная и боковые связки препятствуют гиперэкстензии в проксимальном и дистальном межфа­ланговых суставах.

^

Суставная капсула и синовиальная оболочка

При согнутых в кулак пальцах головки пястных ко­стей образуют округлые выпуклости, отстоящие одна от другой почти на 1 см (рис.21). Дистальная часть суставной капсулы и синовиальная оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность капсулы, прикреплены к ос­нованию проксимальной фаланги и головке пястной кости. Однако над головкой пястной кости суставная капсула остается свободной.

Рис. 21. Пястно-фаланговый сустав в согнутом положении (Щель пястно-фалангового сустава расположена на некотором расстоянии от головки пястной кости при согнутой проксимальной фаланге)

Кожа на ладони сравнительно толстая и покрыва­ет жировую подушку между кожей и пястно-фаланго­вым суставом. Это затрудняет пальпацию ладонной по­верхности суставного промежутка и суставной капсу­лы, и результаты ее менее удовлетворительны, чем при пальпации дорсо-латеральных поверхностей.

Расположение суставной капсулы и синовиальной оболочки в проксимальном и дистальном межфаланго­вых суставах подобно тому, которое описано для пяст­но-фалангового сустава. Синовиальная оболочка и суставная капсула межфаланговых суставов прочно прикреплены к основанию дистальной фаланги, образу­ющей сустав, и еще более прочно — к проксимальной фаланге.

^

Особенности диагностики

Болезненность и нарушение функции суставов пальцев рук наблюдаются при целом ряде воспалитель­ных артропатий, а также при деформирующем остео­артрозе и дегенеративно-дистрофических синдромах преимущественно травматического генеза. Наиболее часто эти суставы вовлекаются в патологический про­цесс при ревматоидном и псориатическом артрите. К более редким причинам их воспаления относятся сис­темная красная волчанка, системная склеродермия, по­дагра, болезнь Шегрена, инфекционный вирусный арт­рит, болезнь Бехтерева (скандинавская форма).

Симметричное поражение пястно-фаланговых суставов, особенно II-III, проксимальных межфаланго­вых суставов является типичным для ревматоидного артрита. Со временем проксимальные межфаланговые суставы могут приобретать веретенообразную форму. Изменения в сухожилиях и мышцах приводят к форми­рованию стойких деформаций кистей (ульнарная деви­ация, деформация пальцев в виде "пуговичной петли", "лебединой шеи"). Следует помнить о так называемых суставах исключения ревматоидного артрита: дисталь­ные межфаланговые, I пястно-фаланговый, проксималь­ный межфаланговый V пальца. Однако практическое значение выделения этой группы суставов при ранней диагностике заболевания не нужно переоценивать. Нам приходилось наблюдать пациентов, у которых ревмато­идный артрит на протяжении нескольких месяцев дебютировал воспалением именно этих (чаще прокси­мального межфалангового V пальца или I пястно-фалан­гового) суставов или моноартритом другой нетипичной для начала болезни локализации (плечевые, височно-нижнечелюстные суставы, грудино-рукояточное сочленение).

Для псориатического артрита характерно пораже­ние дистальных межфаланговых суставов, осевое пора­жение трех суставов одного пальца, параартикулярный отек с развитием сосискообразного пальца. Определен­ное диагностическое значение имеют также синюшный оттенок кожи над пораженными суставами, помутнение ногтевой пластинки или точечные углубления на ней (симптом наперстка), лучше видимые при боковом ос­вещении. Последние два симптома чаще наблюдаются при одновременном поражении дистальных межфалан­говых суставов.

При остеоартрозе могут выявляться плотные, сим­метричные, иногда болезненные при пальпации узлова­тые утолщения в области боковых поверхностей дис­тальных межфаланговых (узелки Гебердена) или проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара). Нередко встречающаяся при этом заболева­нии утренняя скованность в кистях практически никог­да, в отличие от артритов, не длится более 1ч.

Другие клинические особенности, а также лабо­раторные данные и результаты рентгенологического исследования дают возможность уточнить характер по­ражения суставов кистей.

^

Сухожильные влагалища на пальцах

Расположение сухожильных влагалищ на кисти вариабельно, особенно при ревматоидном артрите, ког­да могут возникать коммуникации сухожилий, которые приводят к соединению сухожильных влагалищ, в нор­ме разделенных.

Показаниями для инъекций в сухожильные вла­галища являются ушиб, тендовагинит, появление узел­ков на сухожилиях при ревматоидном артрите.

Наиболее часто при ревматоидном артрите воспа­ляются сухожильные влагалища разгибателей запястья. Несколько реже встречается тендовагинит сухожилий сгибателей. Иногда можно видеть сосискообразную опу­холь на ладони вследствие накопления жидкости в су­хожильном влагалище.

При ревматоидном артрите на сухожилиях сгиба­телей могут образовываться узелки. Они представляют собой грануляционную ткань, иногда с некротическим центром, которая имеет тенденцию к образованию спа­ек между сухожилиями и сухожильными влагалищами, окружающими тканями. Даже когда нет спаек, узелко­вые образования могут затруднять прохождение сухо­жилий через анатомические сужения на своем пути. Обычно это происходит на уровне фиброзных полосок у основания фаланг. Узелки можно пропальпировать на уровне проксимальной фаланги, более часто они прикреплены к сухожилию на ладонной поверхности, на уровне дистальной ладонной складки.

^

"Защелкивающийся", или "пружинящий" палец (тендовагинит поверхностных сгибателей пальцев)

Причиной заболевания чаще всего является дли­тельная микротравма, особенно профессиональная, при которой наблюдается длительное давление на ладонь и пальцы (портные, штамповщики, слесари и др.). След­ствием этого является сужение связочного канала, по которому проходят сухожилия поверхностных сгибате­лей в синовиальных влагалищах. В патологический про­цесс вовлекаются синовиальные влагалища, сухожилия и кольцевидные связки, образующие каналы.

Основным симптомом является боль у основания одного или нескольких пальцев, чаще I, II и IV, на ладонной поверхности. Боль возникает или усиливается вследствие давления в области основания пальцев, а также при сгибании и разгибании их. Иногда боль иррадиирует в кисть и предплечье. Пальпаторно определяется болезненность на ладонной поверхности над пястно-фаланговым суставом. В этом же месте может определяться плотное образование округлой формы, диаметром до 5 мм, которое представляет собой веретенообразную деформацию сухожилия.

В начальный период заболевания боль появляет­ся лишь при быстрых и напряженных движениях, иног­да при этом слышно щелканье. Позднее защелкивание приобретает почти постоянный характер и препятствие преодолевается при помощи здоровой руки. В этот пе­риод опухолевидное уплотнение хорошо пальпируется. В заключительной фазе заболевания пальцы остаются фиксированными, чаще всего в разогнутом положении, и защелкивание перестает быть постоянным симптомом.

Дифференциальную диагностику проводят с на­чальными проявлениями контрактуры Дюпюитрена (постепенно прогрессирующая сгибательная контракту­ра только IV и V пальцев, отсутствие боли и щелканья), травматическими и артрогенными контрактурами и де­формациями (клинические и рентгенологические симптомы).

Поражение мелких суставов и сухожильных вла­галищ пальцев рук в короткие сроки приводит к разви­тию контрактур, подвывихов, а в дальнейшем к полной обездвиженности суставов и нетрудоспособности боль­ного. Развитие местной инъекционной терапии внесло важный вклад в решение этой проблемы. Использова­ние ее в лечении ревматоидного и псориатического арт­рита с поражением мелких суставов и сухожильных вла­галищ позволяет предотвратить в ряде случаев прогрес­сирующее развитие обездвиженности суставов и сохра­нить трудоспособность больного или способность к самообслуживанию.

^

Техника инъекционной терапии

Инъекции в мелкие суставы достаточно болезнен­ны и обычно тяжело переносятся больными. Иногда па­циентам с повышенной болевой чувствительностью при­ходится даже вводить дремотные дозы диазепама или натрия оксибутирата.

Не следует делать слишком много инъекций за один сеанс. Генерализованный отек кисти и предплечья у больных с ревматоидным артритом затрудняет внут­рисуставное введение из-за невозможности правильно сориентироваться в месте введения. В таких случаях не­обходимо предварительно провести лечение нестероид­ными противовоспалительными препаратами, создать возвышенное положение для пораженной кисти. Можно также прибегнуть к назначению диуретиков. Необходимо учитывать несколько общих моментов. Во-первых, поскольку объем суставов маленький и доза вводимого препарата небольшая, должны использовать­ся шприцы объемом 2 мл, но не меньше, чтобы у врача не потерялось так называемое чувство инъекции. Во-вторых, по этой же причине необходимо использовать тонкую иглу. Использование очень тонких игл нежела­тельно, так как это значительно увеличивает сопротив­ление при инъекции. Заранее нужно проверить иглу на проходимость применяемой для введения лекарствен­ной смесью. Некоторые местные анестетики и глюкокор­тикостероиды, такие, как гидрокортизон, при смешива­нии имеют тенденцию к флоккуляции и могут забивать просвет тонкой иглы. Для введения в мелкие суставы хорошо зарекомендовали себя смеси I /о раствора лидо­каина и кеналога в различных соотношениях. В ряде слу­чаев рационально вводить 0,2-0,3 мл метилпреднизоло­на или дипроспана без анестетика.

^

Пястно-фаланговые суставы

Как и при инъекциях в другие мелкие суставы кистей, желательно, чтобы больной и врач сидели и ра­ботали через угол стола. Линию сустава находят путем пальпации. Это максимально облегчается, если попро­сить больного расслабить кисть и совершать вращатель­ные движения пальцем вдоль продольной оси. Это дела­ет линию сустава очевидной даже при осмотре. Необхо­димо помнить, что линия сустава располагается на I см проксимальней гребня фаланги. Растягивают палец больного одной рукой, а другой делают инъекцию вдоль линии сустава, тангенциально к нему, как раз под сухо­жилие разгибателя (рис.22). Врач держит свой

Рис. 22. Инъекция в пястно-фаланговый сустав

указательный палец на другой стороне сустава, и если инъекция проведена точно, он может почувствовать, как сустав становится равномерно напряженным (раздутым). Необходимо использовать небольшие объе­мы лекарственных препаратов. Пястно-фаланговый сустав обычно не соединяется с другими суставами и влагалищами сухожилий сгибателя на кисти. После про­ведения инъекции полезно наложить плотную повязку на пальцы, чтобы свести до минимума пользование кис­тью и таким образом исключить натяжение сухожилий вокруг сустава. Напряжение последних способствует просачиванию введенного препарата в кровоток. Одна­ко этого можно и не делать. Инъекции можно прово­дить в амбулаторных условиях. При этом больного пре­дупреждают о том, что он не должен пытаться выпол­нять любую, особенно тяжелую работу кистью в тече­ние 24 ч.

^

Проксимальные межфаланговые суставы

Методика инъекций в проксимальные межфалан­говые суставы такая, как и методика инъекций в пяст­но-фаланговые суставы. Особенностью является то, что проксимальный межфаланговый сустав имеет искрив­ленную суставную поверхность, поэтому пытаться вводить иглу прямо в центр сустава нельзя. Больного не­обходимо усадить и дать возможность расслабиться, затем найти линию сустава, согнуть его под углом 45 и слегка растянуть. Иглу вводят сбоку тангенциально суставу под сухожилие разгибателя (рис.23). Смесь для инъекции состоит из 0,25 мл кеналога и 0,5 мл лидокаина или 0,3 мл дипроспана. Необходимо помнить, что зачастую проксимальный межфаланговый сустав со­общается с влагалищем сухожилия сгибателя и поэто­му после введения желательно обеспечить суставу неподвижность в течение 24 ч.

Рис. 23. Инъекция в проксимальный межфаланговый сустав

^

Дистальные межфаланговые суставы

Инъекция может быть выполнена таким способом, какой использовался для проксимальных межфаланго­вых суставов, но вводить нужно препараты еще мень­ших объемов с использованием тонкой иглы и шприца объемом 1 мл. Не следует пытаться выполнить инъек­цию до тех пор, пока абсолютно точно не определится линия сустава, а иногда это выполнить бывает крайне трудно. Линия сустава лучше пальпируется при пере­разгибании дистальной фаланги. Необходимо помнить, что корень ногтя расположен очень близко к дисталь­ному межфаланговому суставу и может быть повреж­ден неточно выполненной инъекцией. Это в свою оче­редь может привести к постоянной деформации ногтя. Ошибкой является проведение инъекции в кистозные расширения в области сустава, геберденовские узелки. Кисты, расположенные в области сустава, сообщаются с его полостью посредством клапанного аппарата, и инъ­екция в полость кисты не приводит к изменениям в суставе.

^

Сухожильные влагалища

Узелки, расположенные на сухожилиях сгибате­лей пальцев, можно инфильтрировать смесью из 0,3 мл дипроспана и 0,5 мл 1 % раствора лидокаина. Альтерна­тивой может быть попытка провести инфильтрацию смеси вокруг узелка, но в большем ее объеме. Если сухожильное влагалище распухшее на всем своем протяжении, лучше попытаться ввести смесь внутрь са­мого влагалища. Инъекция обычно выполняется в поло­жении больного сидя, ладонная поверхность кисти по­вернута вверх. Врач выполняет инъекцию, направляя иглу к запястью больного. Иглу продвигают медленно до тех пор, пока она не найдет пространство, где введе­ние препарата осуществляется без сопротивления. Для тех, кто не владеет техникой введения, может быть про­ще проводить манипуляцию иглой, отсоединенной от шприца. Иглу надо продвигать медленно, пока она не достигнет точки, в которой будет наклоняться при сги­бании пальца. Затем иглу слегка выводят в обратном направлении, надевают на нее шприц и делают инъекцию.

Тендовагинит, возникший на разгибательной по­верхности запястья, хорошо поддается инъекционной терапии, но так как сухожильное влагалище само по себе редко бывает болезненным, то обычно направлен­ного лечения не требуется.

^

"Защелкивающийся", или "пружинящий" палец

Инъекционная терапия показана главным образом при начальных проявлениях "защелкивающегося , или "пружинящего" пальца. Для введения используют тон­кие иглы. Иглу вводят у основания "защелкивающего­ся" пальца, в области припухания по ходу сухожилия под углом 30°- 40°. При попадании иглы в просвет сино­виального влагалища лекарственная смесь, состоящая из 0,3 мл ПГКС и 1 мл лидокаина, вводится практичес­ки без усилия. После инъекции рекомендуется создать покой кисти путем наложения шины на 24 — 48 ч.


Источник: http://zavantag.com/docs/427/index-2020339.html?page=10


Поделись с друзьями



Рекомендуем посмотреть ещё:



Следует ли фиксировать проксимальный межфаланговый сустав Что делать если у меня болит левая часть спины

Проксимальный межфаланговый сустав Проксимальный межфаланговый сустав Проксимальный межфаланговый сустав Проксимальный межфаланговый сустав Проксимальный межфаланговый сустав Проксимальный межфаланговый сустав Проксимальный межфаланговый сустав

ШОКИРУЮЩИЕ НОВОСТИ